傷病手当の審査に落ちる原因とは？不支給にならないための対策や注意点を徹底解説

傷病手当は、仕事以外の理由で病気になったり、けがをしたりして働けなくなった際に支給される給付金です。

傷病手当を受け取るには、自身で申請する必要があります。しかし、なかには審査に落ちてしまう人もいるようです。

本記事では、なぜ傷病手当の審査に落ちてしまうのか、また不支給とならないための対策を解説します。

事前に読みたい⇒退職後にもらえる給付金にはどんな種類がある？給付金の一覧と受け取り条件を紹介

傷病手当の審査に落ちる原因6つ

傷病手当を申請したにも関わらず、審査に落ちて不支給となるのには、いくつかの原因が考えられます。

本項では、具体的にどのような原因で審査に落ちるのかを解説します。

• 過去に受給したときと同じ病気で1年6ヶ月の間に支給されていた
• 療養において医師の指示に従わなかった
• 過去に受給していた人が再就職後に再び労務不能で再申請した
• 障害年金もしくは老齢年金を受給した
• 現在支給されている病名とは別の疾患で申請した
• 受給している間に転院などで空白期間が発生した

過去に受給したときと同じ病気で1年6ヶ月の間に支給されていた

過去に傷病手当を受給していた人は、再度申請する際に不支給となるケースが見られます。

該当するケースとして、過去に受給していたときと同じ病気で申請する場合です。

ひとつの診断に対して傷病手当金を受け取れるのは、最長で1年と6ヵ月と定められています。

しかし、受給期間の1年6ヵ月には、仕事に復帰して働き始めた期間も含まれるのです。

たとえば、傷病手当を受給しつつ1年間の療養期間を経て仕事に復帰し、さらに半年働いた際は1年と6ヵ月消費したことになります。

つまり、2度目の申請時に1度目の受給期間を満了していると見なされた場合、同じ傷病では審査が通らなくなるというわけです。

療養において医師の指示に従わなかった

けがや病気を患い、医師による診断のなかで的確な指示があったにも関わらず、従わなかったときも不支給となる可能性があります。

医師から指示された療養生活や、処方された薬の正しい服用など、指示通りにおこなわなかった場合です。

安静にするよう言われた人が、頻繁に外出したり活発に運動したりした際、審査に通らない確率が高くなってしまいます。

医師による診察を受け、療養期間についての指示があった方は、きちんと従うよう心がけてください。

過去に受給していた人が再就職後に再び労務不能で再申請した

不支給の理由には、過去に受給していた人が退職し、再就職した際さらに傷病を患い再び申請したケースも考えられます。

仕事に復帰できず、そのまま退職した場合、保険が国民健康保険に切り替わっています。

傷病手当は引き続き受給できても、一度退職しているため保険組合からは離れた状態です。

仕事に復帰して支給が止まった際、再び体調が悪くなって申請しても、受給期間は満了したと見なされ再受給できなくなります。

障害年金もしくは老齢年金を受給した

傷病手当の審査に落ちた原因として、障害年金もしくは老齢年金を受給したケースも挙げられます。

傷病手当は、障害年金や老齢年金と並行しての受給は認められていません。優先度が高いのは、障害年金や老齢年金のほうです。

途中から、上記ふたつのどちらかを受け取ることになった場合は、傷病手当金の支給は強制的にストップされます。

現在支給されている病名とは別の疾患で申請した

現在、傷病手当を受け取っている方は、別の病名で再び申請しても手当は支給されません。

傷病手当は、複数のけがや病気があったとしても、二重に受け取るのは不可能です。

違う病気だからといって再び申請しても、手続きをおこなうだけ無駄な結果に終わってしまいます。

現在、傷病手当を受給している人は、別の疾患で再度申請しないよう気をつけましょう。

受給している間に転院などで空白期間が発生した

仕事を辞めて傷病手当を受給している間、入院中に空白期間ができた場合、支給がストップされる可能性があります。

もっとも多いケースとして、入院先の病院を転院する際、空白期間ができる場合があるでしょう。

転院する際に空白期間ができると、快方により退院したとみなされてしまい、支給されなくなるおそれがあるため注意が必要です。

とくに、退職している人は保険組合から抜けている状態です。けがや病気の証明があっても、審査が通らなくなってしまいます。

退職者が空白期間を作らないためには、あらかじめ転院先を受診するなどをおこない、スムーズに転院できるよう対策しましょう。

傷病手当の審査に落ちないための対処法

本項では、傷病手当の審査に落ちないための対策について解説します。

• 待期期間に気をつける
• 支給期間中に有給休暇を消化しない
• 審査請求の方法を熟知しておく

待機期間に気をつける

傷病手当を申請する場合、受給されるまでに3日間の待機期間があります。

待機期間中に仕事場へ向かうと、働けると見なされるため、審査に落ちる可能性が高くなってしまいます。

待機期間中は、あくまでも離職者として過ごし、活発に動かないよう心がけましょう。

支給期間中に有給休暇を消化しない

傷病手当を受給している間は、有給休暇を消化しないよう注意しましょう。

手当を受給している期間と、有給休暇が重複すると、傷病手当金の受け取り条件から外れてしまいます。

つまり、手当が支給されなくなってしまうため、気をつけなくてはいけません。

傷病手当は、給料が発生しなくても生活できるようにサポートするための制度です。

有給休暇中は、出勤時と変わらない給与が入るため、傷病手当は不支給となってしまいます。

審査請求の方法を熟知しておく

傷病手当の審査に落ちてしまい、原因がわからない方は再審査の請求に移りましょう。

審査結果の通知書を受け取ってから2ヵ月以内であれば、審査請求の届け出が可能です。

しかし、再審査請求をおこなうには、手順を正確に知っておく必要があります。

全体の流れは以下のとおりです。

1. 不服申し立てを社会保険審査官へ提出
2. 審査請求の受理
3. 再審査する旨の通知・資料・意見書要求を社会保険審査官から受け取る
4. 意見書を社会保険審査官へ提出
5. 社会保険審査官により審議
6. 再審査決定の通知を受理

手続きの方法を間違えると、再審査がおこなえない可能性が出てきます。再審査を請求する際は、必ず手順の流れをきちんと熟知しておきましょう。

傷病手当の申請条件

傷病手当を申請するには、以下の条件を満たしておかなくてはいけません。

• 仕事以外の理由で病気やケガを患い、療養のため休業している人
• ケガや病気などで仕事に就けない人
• 4日以上仕事に就けなかった人（連続する3日間を含む）
• 休業中に給与が支払われなかった人

また、傷病手当金に関しては、以下の記事でも解説しています。

受給額や受給期間、失業保険に関する情報も解説しているので、気になる方はぜひ目を通してみてください。

⇒関連記事：失業保険と傷病手当金はどちらを受給すべき？ハローワークでの申請方法や注意点を解説

傷病手当を申請するときの注意点

傷病手当の申請を検討している方は、本項で解説する内容には注意しましょう。

• 業務内のけがや病気は適用されない
• 就労の可否は医師に判断してもらう必要がある
• 病気以外の手術や入院では傷病手当の審査は落ちる
• 級の支払いがないことを確認する

業務内のけがや病気は適用されない

傷病手当金は、仕事中の過労による体調不良や、業務中のけがなどは支給対象に入りません。

あくまでも仕事以外の理由、場所でけがや病気を患った場合にのみ、傷病手当は適用されます。

申請の際は、支給される条件を必ずチェックしておきましょう。

就労の可否は医師に判断してもらう必要がある

傷病手当の申請を考えている方は、就労できるかどうかを医師に判断してもらうのを忘れないよう注意しましょう。

仕事ができるかどうかは、独断では決められません。必ず病院にて診断を受け、最終判断は医師におこなってもらう必要があります。

また、けがや病気を患った証拠として、診断書の準備も必要です。体の不調は、必ず病院で診てもらいましょう。

病気以外の手術や入院では傷病手当の審査は落ちる

傷病手当は、病気以外の手術や入院を理由に申請しても、ほとんどの確率で落ちてしまいます。

たとえば、眼瞼下垂やアレルギー性鼻炎など、健康を害する影響のない診断に対する手術です。

また、美容整形などをおこなった後の入院でも、審査は通過しないと考えたほうがよいでしょう。

傷病手当は、あくまでも傷病に対する手当です。けがや病気以外では適用されないと考えておいてください。

給与の支払いがないことを確認する

傷病手当を申請する際は、直近で給与の支払いがないことを確認しておきましょう。

仕事ができなくなった日から数えて、4日以内に給与が発生すると、手当は受け取れません。

また、前項でも軽く触れましたが、受給期間中に有給休暇を消化する行為も適用外となります。ちなみに、待機期間での有給消化は可能です。

傷病手当は、給与が支払われないことを加味して申請しましょう。

傷病手当の審査に落ちるのが不安な方におすすめのサポートサービス

本項では、傷病手当の審査に落ちる可能性がある方におすすめのサポートサービスを紹介します。

• 社会保険給付金サポート
• 失業保険サポート

社会保険給付金サポート

• 丁寧なヒアリングで利用者の状況をしっかり把握
• 全国に対応しているので勤務地や住まい問わず相談可能
• 3,000名以上のサポート実績

社会保険給付金サポートは、丁寧なヒアリングを心がけ、利用者が受け取れる給付金を正確に把握するサービスです。

相談者が、傷病手当の審査に通過できるかどうかについても、しっかりと調査します。

また、社会保険給付金サポートは全国に対応しているため、勤務地や住まい問わずどこでも相談可能です。

今まで、3,000名以上の給付金申請をサポートしており、多くの利用者から十分な信頼を得ています。

傷病手当の審査など、不確かな点が多い方は、ぜひ本サービスに相談してください。

公式サイト：https://www.taishoku-concierge.jp/si-support/

失業保険サポート

• 受給期間を10ヵ月に！給付制限なしの受給を実現
• 相談すれば最大給付額250万円
• 全額返金保証付きで金銭的なリスクなし

失業保険サポートは、相談者にとって有利な給付金援助が受けられるためのサポートをおこなうサービスです。

退職者によっては、失業手当の支給期間を給付制限なしで10ヵ月にまで延長できます。

また、給付期間を10ヵ月まで延長できた場合、支給される金額を最大250万円まで増やすことも可能です。

失業保険サポートは、万が一サポートできなかったときのために全額返金保証がついているため、金銭的リスクがなく利用できます。

現在、失業保険に申請しようと考えている方は、本サービスに相談してみましょう。

公式サイト：https://shitsugyouhoken-support.com/lp1/

まとめ｜傷病手当の審査に落ちないよう要件をきちんとチェックしよう

傷病手当の審査に落ちるのには、いくつかの理由が考えられます。

しかし条件を正確に把握して、傷病手当の仕組みについて理解しておけば、ほとんどの確率で審査は通過します。

また、傷病手当は給与の支払いが発生すると、支給されなくなるため注意が必要です。

現在、げがや病気などにより手当を受給しようと考えている方は、審査を通過する条件や注意点をきちんと把握しておきましょう。