労災が認められない場合の医療費はどうなる？自己負担を避ける方法は？

職場や通勤時のケガなどで労災が認定されなかった場合、医療費は自己負担となります。

 

労災認定は傷病を負ったケースごとに適用範囲であるかを労働基準監査が確認するため、状況によっては認定が下りず、医療費を自分で支払わなければなりません。

 

この記事では、労災認定がされなかった場合の医療費の扱いと、自己負担を避けるための2つの対処方法を解説します。

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労災認定が下りなければ医療費は自己負担となる

業務中や通勤途上で何らかの怪我を負うことを労災（「労働災害」の略）と言いますが、この労災による怪我の治療にかかる医療費は、全額、労災保険から支給されます。しかし、労災かどうかの認定が出るまでに二か月くらいかかります。

 

労災による怪我と認識されている場合には、医療機関に最初にかかる際に労災である可能性がある旨を伝えましょう。

 

労災の可能性がある旨を申告しておけば、医療機関は労災認定の判断が出るまで、医療費の支払いを留保してくれます。そうして、労災の認定が下りれば、医療機関は労災保険から医療費の支払いを受けることになります。

 

では、下記のように労災と認定されなかった場合はどうなるのでしょうか。

労災保険申請中です。怪我で治療継続中ですが、労災認定に二ヶ月くらい要する。

認定なるか？認定不可か？どちらかしかないと聞きました。

認定されなかった場合、治療費は全額自己負担ですか？

なにか別な救済方法はありますか？

【引用】Yahoo!知恵袋

労災の認定がされなかった場合、それまでの医療費については、ご本人に全額請求されます。ただし、この場合には、ご自身の健康保険（協会けんぽや国民健康保険）が使える可能性があります。健康保険が使えるのであれば、医療費については３割程度の負担で済みます。

 

具体的な流れとしてはまず、労災不認定となった場合は医療費について、医療機関から本人に全額の請求書が届きます。全額の請求が来たら、当該医療機関ないし加入されている健康保険組合に対し、健康保険が使えるかどうかを問い合わせましょう。

 

なお、初診時に労災の可能性がある旨を伝えるのにあわせて健康保険証を提示しておけば、医療機関側で健康保険を適用して、本人には３割負担分等の請求をするように対応してくれることもあるようです。

 

 

労災が認められる基準

労災の種類は、大別すると、「業務災害」と「通勤災害」に分けられます。それぞれの基準について見ていきましょう。

 

業務災害の認定基準

「業務災害」は業務中に被った障害のことを指します。その判断の要素としては、業務遂行性と業務起因性の２点から判断されます。

 

業務遂行性とは、労働者が使用者の指揮監督下にある状態において障害を被ったかどうかということです。また、業務起因性とは、業務と被った障害との間に相当因果関係があることを指します。

 

「業務災害」かどうかは、主にこの業務遂行性と業務起因性の要素を総合して判断されることになります。

 

例えば、休憩中に社外に出て散歩しているときに転んでけがをした場合などは業務遂行性が認められず、また、業務との関連性も低いため業務起因性も否定され、「業務災害」や使用者責任の範疇にある、とは言えないというように判断されます。

 

なお、「業務災害」に関連して、精神障害や脳血管疾患・虚血性心疾患等については、業務外の事情によって発病するケースも多いため、労働者の発病が業務上のものかそうでないかの判断が微妙になるケースが多く、厚生労働省は、これらの疾病については別途の認定基準を定めています。

 

通勤災害の認定基準

「通勤災害」は、労働者が通勤により被った負傷、障害等を指します。

 

例えば、会社からの帰宅途中に買い物をしに寄り道して、そこで事故に事故に遭った場合などは、通勤途上として合理性があるかどうかという基準によって　「通勤災害」と言えるかどうかが判断されます。

 

労災が認定されないケース

労災に該当するかどうかというのは実は非常に判断が難しく、争いになるケースがよくあります。ここでは、「業務災害」と「通勤災害」について、労災と認められなかったケースについて紹介します。

 

「業務災害」の不認定にあたるケース

過去の裁判例では、大工である労働者が元同僚と仕事上のことから争いを起こし、建築現場付近の路上で頭を殴打されて亡くなってしまったという事案で、元同僚の暴力の直接の原因が労働者の挑発的な態度によるものであることから、業務起因性がないとして、労災と認められなかったものがあります。

 

 

また、休憩中の私的な行為、先ほど挙げたように休憩中に社外に出て散歩している際に事故に遭った場合などでも、業務遂行性と業務起因性のいずれも認められず認定されないということが考えらえます。

 

ただ、現在の裁判例の傾向としては、出張中の災害や社外行事中の災害についても業務遂行性と業務起因性のいずれも認められて業務災害にあたるとするものなど、比較的広く業務災害と認められるようになってきています。

 

精神障害や脳血管疾患・虚血性心疾患等についても、最近の裁判例では比較的認められやすくなってきていると言えます。

 

例えば、うつ病により自殺された方について業務起因性（因果関係）が争われた事例で、裁判所は、「うつ病の発症前の業務内容及び生活状況並びにこれらが労働者に与える心身的負荷の有無や程度、さらには当該労働者の基礎疾患等の身体的要因や、うつ病に親和的な性格等の個体側の要因等を具体的かつ総合的に検討し、社会通念に照らして判断するのが相当である」という基準を示したうえで、業務起因性を認めました。

 

 

その他にも上司発言による自殺（いわゆるパワハラ事案）でも、精神疾患の業務起因性を認めています。

 

脳・心臓疾患についても同様で、裁判例の傾向としては、発症前の業務内容、労働時間等の状況をもとに検討し、基礎疾患があったとしても、業務内容が基礎疾患を憎悪させたという可能性がある場合には業務起因性を認めている事例が多くなってきています。

 

「通勤災害」の不認定にあたるケース

過去の裁判例で、労働者が帰宅途中に自宅とは反対方向に約140ｍの地点にある商店に買い物に行き、その際に事故に遭った事案で、往復の通路を逸脱するもので合理性がなく、通勤災害にはあたらないとされたことがあります。

 

 

他方で、業務と関連のある懇親会（飲食店での飲み会）に出席し、その帰り道に事故に遭った場合には就業と関連のある帰宅行為の途上での事故として通勤災害として認められた事例や、勤務日の前日に帰省先の自宅から社宅に戻る途上で事故に遭った場合には、社宅は会社が居住するよう指示したもので「就業の場所」と同視できるとして、通勤災害として認められた事例等があります。

 

 

こうした裁判例の傾向からすると、通勤途上の合理性についても個別具体的ではありますが、比較的広く認められる傾向にあると言えます。

 

労災が認定されない際の2つの対処方法

労災の認定を申請した場合、その障害が労災かどうかを判断するのは労働基準監督署（労基署）です。労基署が労災と認定した場合には、労働災害補償保険法に則って補償を受けることができます。具体的には、医療費や休業補償等を受けることができます。

 

では、労基署が労災と認めなかった場合にはどうすればよいのでしょうか。この場合には、労基署の認定の取消しを求めるための審査請求と、加害者または勤務先への損害賠償請求の二つの対処方法が考えられます。

 

 

労災の審査請求を行う

労基署が労災と認定しなかったことに対する不服申し立てとして、労災の審査請求という制度があります。これは、裁判で例えるなら、労基署の判断が第一審判決にあたり、その判決に不服であるから控訴して上級裁判所で争うというようなものです。

 

具体的には、労基署の判断（労災不認定）に対して、労働局に対して審査請求手続きを行います。この審査請求の申立ては、労基署の判断が出てから３か月以内に行う必要があります。（３か月を経過すると審査請求できなくなりますので、注意が必要です。）

 

こうして審査請求を行い、労働局が労基署の労災を認定しなかった判断が正しいかどうかを審査します。労働局が労災と認定すべきであると判断した場合には、労基署の不認定決定は取り消されます。

 

一方で、労働局が労基署判断に誤りはない（労災ではない）と判断した場合には、審査請求は棄却されます。

 

この労働局の判断に不服がある場合には、さらに再審査請求ができます。ここでも２か月以内という期間制限があるので注意が必要です。再審査請求については労働保険審査会に対して行います。その後の流れは審査請求と同じです。

 

再審査請求も棄却された場合には、最終的には処分の取り消しを求めて訴訟（行政訴訟）を起こすということになります。この処分取消の訴訟も、再審査請求の結果が出てから６か月以内に提訴するという期間制限があります。取消訴訟は通常の裁判ですので、第１審、控訴審、上告審の３審制です。

 

 

加害者や勤務先への損害賠償請求を行う

労災の不認定という処分そのものを争うのが上記の審査請求ですが、もう一つ、加害者や勤務先に対する損害賠償請求を行うという方法もあります。損害賠償請求と審査請求は別個の制度ですので、それぞれ並行して進めることもできます。

 

例えば、通勤途上で第三者が運転する車にひかれる事故に遭った場合や、業務中に他の従業員から暴行を受けて負傷した場合等、直接の加害者がいる事案では、その加害者に対して、不法行為に基づく損害賠償請求が可能です。

 

ただし、賠償額について労災給付との二重取りはできませんので、並行して行っていた審査請求が認められて労災給付が得られた場合には、その給付を受けた分は請求できず、差額を請求することになります。

 

また、先に挙げたような業務中に他の従業員から暴行を受けて負傷した場合、暴行を行った従業員は会社の指揮監督下にありますので、会社に対して使用者責任に基づく損害賠償を請求することも考えられます。

 

また、会社内の機械設備の不備などにより負傷した場合には、会社が従業員に対して行うべき安全配慮義務を怠ったとして、損害賠償を請求することも可能です。

 

どのような場合に加害者や会社に対して損害賠償請求できるかは、事案ごとに個別に検討する必要があります。

 

勤務中・通勤中のケガは健康保険の使用ができない      

勤務中・通勤中のケガは、労働災害補償保険法に基づく労災給付として補償されるものですので、健康保険が適用されません。これを知らずに、健康保険を使って治療を受けたりした場合は、そのあとの処理が大変になります。

 

健康保険から労災保険への切り替えができるか病院に照会したり、いったん全額を自己負担で支払った後に労災級を受けたり、などの手続きが必要になります。

 

したがって、もし勤務中・通勤中にケガをして医療機関にかかる場合には、最初に、医療機関に対して、労災の可能性がある旨を申告しておきましょう。

 

医療機関側は、労災の可能性があるのであれば、労災の決定が出るまでは医療費の支払いを待ってくれます。そうして労災の認定が受けられれば、労災保険から医療機関に医療費が支払われます。

 

労災の認定が出なかった場合には、医療費全額の請求が来ます。その場合には、健康保険が使えるかどうか、ご自身が加入されている健康保険組合に問い合わせしましょう。健康保険が使えるならば、３割負担程度で済む可能性があります。

 

新型コロナウイルスに罹患した場合の労災認定基準

新型コロナウイルスに感染した場合の労災認定基準としては、厚労省が以下の通りとしています。

 

1. 感染経路が業務によることが明らかな場合
2. 感染経路が不明でも、感染リスクが高い業務に従事し、それにより感染した蓋然性が高い場合
   「感染リスクが高い業務」の例としては、複数の感染者が確認された労働環境、顧客等との近接や接触の機会が多い労働環境等が挙げられています。
3. 医療従事者については、業務外で感染したことが明らかな場合を除き原則として認める

 

職場でのコロナ感染の蓋然性があれば労災認定される可能性がありますので、職場で感染した可能性がある方は労基署に認定申請してみましょう。

 

まとめ｜労災認定に関するご相談は「労働問題弁護士ナビ」へ

労災に該当するかどうかは、業務災害については業務遂行性・業務起因性という要素によって判断され、通勤災害については、通勤途上としての合理性があるかどうかで判断されます。こうした判断の適否は、法律的な問題を含んでいます。

 

また、労災にあたるかどうかは労基署が判断しますが、その判断に不服がある場合には審査請求を行い、最終的には訴訟になる可能性があります。

 

加えて、直接の加害者への損害賠償請求や、会社への損害賠償請求等も検討したほうが良いかもしれません。

 

こうしたことを踏まえると、労災にあたるかどうかというのは、法律的な問題であり、専門職である弁護士に相談するのが良いと言えます。

 

もしも弁護士に労災の審査請求や再審査請求などを依頼した場合は、怪我や病気と業務の関連性を示す証拠を集めてくれたり、面倒な訴訟の手続きを行ってくれたりします。

 

初回相談は無料の弁護士事務所もありますので、まずはお気軽にご相談ください。